시신경 척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder)은 재발되면 걷잡을 수 없이 증상이 악화되는 질환이다. 초기 증상은 메스꺼움이나 딱꾹질로 시작되며 재발이 될수록 심각한 시력 손상과 운동 장애, 감각 장애, 배변 장애를 겪게 되며 최악의 경우 사망에 이른다.

과거에는 다발성경화증과 초기 증상이 유사해 치료 과정에서 환자들이 다발성경화증 치료제를 사용해 질환이 더 악화되는 사례가 있기도 했으나 최근 10년 사이 솔리리스(성분 에쿨리주맙), 업리즈나(성분 이네빌라주맙), 엔스프링(성분 사트랄리주맙) 등의 치료제가 등장하며 재발 방지율 90%를 넘어서는 성적을 내고 있다.

국내에서는 솔리리스가 허가 30개월 만인 이달 1일부터 NMOSD에 급여가 적용돼 환자 치료에 사용되고 있지만 넘어야 할 산은 여전하다. 솔리리스의 급여 기준이 '리툭시맙 급여기준에 적합해 3개월 이상 사용해도 재발이 되거나 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우'로 설정돼 있어 환자들은 리툭시맙 사용 후 재발을 경험하고 나서야 솔리리스를 투여 받을 수다.

NMOSD의 치료 목표가 재발방지인데 보험 규정이 역으로 재발을 유도하고 있는 셈이다.

김호진 국립암센터 신경과 교수도 이 부분을 지적했다. 그는 7일 열린 솔리리스 시신경 척수염 범주질환 급여 기념 기자간담회에서 해외 사례를 들며 솔리리스의 우선적 투여 필요성을 언급했다.

김 교수는 “미국의 경우 솔리리스를 1차 약제로 사용한 이후 응급 콜이 급격히 줄어 (시신경척수염 범주질환 환자를 돌보는) 의사들이 여유로워졌다는 이야기가 나오고 있다”면서 “유럽에서도 가이드에 따라 리툭시맙과 함께 우선순위로 사용되고 있다”고 전했다.

그는 “일부 국가에서는 솔리리스를 (증상이) 심한 환자에게 선별적으로 쓴다”면서 “일본의 경우도 약제들을 자유롭게 사용하고 있다”고 전했다.

이어 “리툭시맙(주사제)이 다른 약제에 비해 연간 사용액이 압도적으로 절감돼 1차 약제로 사용되고 있으나 주사제 사용을 할 수 없는 환자의 경우 솔리리스를 다음 약제로 쓰는 것이 맞다고 본다”고 강조했다.

김 교수는 “다만 국내에서 솔리리스의 급여 조건은 회복이 어려운 재발을 여러 차례 겪어야만 하고, 재발 위험을 최소화하기 위해 경제적 부담을 감수하면서 리툭시맙을 비급여로 치료받던 환자들은 급여 대상에 제외되는 등 한계가 존재한다”면서 “재발을 거듭할수록 저하되는 환자의 삶의 질을 고려해 재발 방지 효과가 높은 치료제의 접근성을 높여야 한다”고 말했다.

"고가 약제, 효용가치 높을 때 써야 사회적 비용부담 낮아져"

솔리리스는 FDA와 한국에서 NMOSD 치료 목적으로 허가된 최초의 치료제다. PREVENT 임상에서 치료 48주 차에서 98%의 무재발률을 확인했으며, PREVENT 확장 연구를 통해 197주차(3.7년)에 94.4%의 높은 무재발률을 보이며 장기간 지속적인 재발 방지 효과도 확인했다.

이날 김 교수는 적절한 약제 투여시기를 놓친 두 명의 환자 사례를 소개하며 “자기 결정권이 없는 현재의 보험기준으로 인해 환자들은 심각한 신체적 손상과 치료비용을 감당해야 한다”면서 “소 잃고 외양간 고치는 일 없이 급여기준을 변경해야 한다”고 강조했다.

‘한국 시신경척수염 환자에서 1차 치료제로 리툭시맙 비용 효율 연구’ 결과에 따르면 리툭시맙 1차 투여 비용은 545만원, 2차 투여비용은 1004만원, 아자트로핀(1482만원)과 리툭시맙(975만원) 병용치료는 2357만원에 달한다.

리툭시맙 1차 투여 후 연간 재발율은 0.086회에 불과하지만 2차 투여 시 0.68회, 아자트로핀과 리툭시맙 병용투여 시 재발율은 1.35회(+0.22)에 달한다.

관련해 대한신경면역학회는 NMOSD 급여 기준 중 솔리리스 급여 인정 기준에 명시된 ‘리툭시맙 주사제 급여기준 적합‘이라는 문구 삭제를 심평원에 요청한 것으로 알려졌다.

김 교수는 “재발을 경험하지 않은 환자에 비해 재발을 경험한 환자의 의료비 지출은 4배 높고, 입원과 응급실 방문 비율도 압도적으로 높아 사회적 비용에도 부정적 영향을 미치고 있다”면서 “고가의 약제를 효용 가치가 높을 때 써야 하는 것이 우리의 생각이지만 지금은 정해진 시퀀스에 따라서 써야 하는 상황”이라고 전했다.

김철웅 한국아스트라제네카 희귀질환사업부 전무는 “교수님의 말씀처럼 희귀질환을 치료하는 고가의 약제는 효용 가치가 높을 때 쓰는 것이 맞다고 생각해 이 점에 주안점을 두고 회사측에서도 노력할 예정”이라면서 “보다 많은 NMOSD 환자들이 솔리리스를 통해 재발 방지 혜택을 누릴 수 있도록 접근성 개선을 위해 지속적으로 노력하겠다”고 전했다.

임재윤 의학부 전무는 “아스트라제네카는 더 많은 희귀질환 환자들의 삶을 변화시키고자, 2030년까지 5개의 희귀질환 신약 출시를 목표로 보체를 비롯한 여러 분야에서 20개 이상의 임상 연구를 진행 중”이라면서 “보다 신속한 희귀질환 치료제 개발을 통해 신경과 희귀질환을 비롯한 다양한 희귀질환 질환 영역에서 혁신을 이끌 것”이라고 설명했다.

한편 국내에서 솔리리스 NMOSD 급여 기준은 ▲만 18세 이상 시신경 척수염 범주질환 환자 중 솔리리스주 투여 시점에 확장 장애 상태 척도(EDSS) 점수가 7점 이하이면서 ▲최근 1년 이내 최소 2회의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 최소 3회(최근 1년 이내 1회 포함)의 재발이 있으면서 리툭시맙 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제로 투여했는데도 재발이 발생하거나 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 ▲사트랄리주맙 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했는데도 증상 재발이 있거나 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 중 한 가지를 충족하는 경우로 돼 있다.

한편 시신경 척수염 범주질환(NMOSD)은 90% 이상의 환자가 재발을 겪고, 여성 환자 발생률이 남성 환자 대비 최대 9배 높은 것으로 알려져 있다. 30대 후반 이후에 주로 발병하는 것도 특징이다.