신경근 차단제와 중추성 근이완제 혼동...사망사례 발생
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신경근 차단제와 중추성 근이완제 혼동...사망사례 발생
  • 정우성 기자
  • 승인 2019.10.16 11:01
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환자안전 보고학습시스템 주의경보...재발방지 권고사항 안내

최근 환자가 어깨 결림 증승으로 근육통 호소해 의료진이 환자상태를 확인 후 근이완제 투여했는데 심정지 발생으로 사망한 사건이 발생했다.

의료기관평가인증원은 15일 환자안전 보고학습시스템을 통해 신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 사례를 안내하고 주의경보를 발령했다.

이번 사건은 환자의 근육통 호소에 근이완제 처방 경험이 부족한 의료인이 약품정보 검색 사이트에서 '근이완제'로 검색해 검색결과로 나열된 의약품 중 전신마취용 신경근 차단제를 처방해 투여한데서 비롯됐다.

 

이는 기계환기가 필요한 수술이나 전신마취시 사용하는 신경근 차단제와 근육 이완을 목적으로 사용하는 중추성 근이완제와의 혼동에서 벌어진 사건이다.

재발방지를 위한 권고사항으로 중추성 근이완제의 경우 근육의 경련 또는 긴장시 근육 이완 목적에 경구약 우선 처방을, 신경근 차단제는 기계환기가 필요한 수술이나 전신마취 목적으로 정맥주사 투여가 주문됐다.

신경근 차단제 사용시에는 환자의 상대를 지속적으로 모니터링 할 수 있는 환자감시정치 사용 및 필수적으로 산소공급을 권고됐다.

이와 관련 예방활동 사례로는 국내의 경우 대한마취통증의학회가 전신마취에서 사용하는 근이완제를 '신경근 차단제'로 통일해 부르기로 했으며 관련 전용 보관함과 처방시 고주의 의약품 경고 알림 등이 있다.

 

국외의 경우 의료기관은 수축필름, 바이알링, 스티커 등을 활용해 호흡 마비 약물임을 주의 경고하고 있으며 제조사는 신경근 차단제 의약품 생산시 호흡 마비 약물 경고 문구를 삽입하고 있다.


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